Drept urmare, sângele curge direct pe o suprafață „goală”, un set perfect pentru formarea trombului

Drept urmare, sângele curge direct pe o suprafață „goală”, un set perfect pentru formarea trombului

Dar ei sunt în pierdere pentru a explica creșterea.

Și nu sunt singuri în confuzia lor. Mecanismul exact al trombozei stentului nu a fost încă pe deplin explicat.

Stentul nevindecat

Stenturile care eluează medicamente previn restenoza prin inhibarea proliferării celulelor musculare netede care provoacă îngroșarea neointimală. Acestea realizează eliberând încet medicamente antiproliferative puternice, procesul de eluare.

O teorie populară este că medicamentele utilizate pentru acoperirea stenturilor – sirolimus și paclitaxel – împiedică creșterea vindecării celulelor endoteliale pe suprafața stentului.

Urmând această linie de raționament, la câteva luni după implantare, un stent de eluare a medicamentului este efectiv denudat. Învelișul de medicament este epuizat și nu există un nou țesut care să acopere stenturile. Ca urmare, sângele curge direct peste o "neizolat" suprafață, un set perfect pentru formarea trombului.

Adăugați Plavix la puzzle

Această teorie ar explica, de asemenea, date emergente care sugerează cu tărie că riscul de tromboză stent a crescut atunci când terapia antiplachetară duală, Plavix (clopidogrel) și aspirină sunt oprite.

De exemplu, cercetătorii de la Universitatea Duke au declarat că un studiu observațional cu 4.666 de pacienți care au avut proceduri de stenting la centrul lor a constatat că utilizarea Plavix a fost un predictor puternic și independent al decesului și al infarctului miocardic în rândul pacienților care au primit stenturi de eluare a medicamentelor.

Dar utilizarea Plavix nu a fost predictivă a rezultatului pentru pacienții care au primit stenturi metalice goale. Acești pacienți primesc de obicei Plavix timp de o lună, deoarece durează aproximativ 30 de zile pentru ca țesutul nou să crească pe suprafața metalică goală.

În studiul Duke, utilizarea Plavix la șase luni a fost un predictor semnificativ al ratei mai mici ajustate de deces (2,0% cu versus 5,3% fără; diferență -3,3%; IC 95% -6,3% până la -0,3%; P = 0,03) la 24 luni. Utilizarea Plavix la șase luni a fost, de asemenea, un predictor semnificativ al decesului sau IM (3,1% față de 7,2%; diferență -4,1%; IÎ 95% -7,6% până la -0,6%; P = 0,02) la 24 de luni.

Mai mult, beneficiul aparent al Plavix a continuat pentru cei care nu aveau evenimente la 12 luni. Cei 252 de pacienți care au rămas pe Plavix au avut o rată a mortalității mai mică la 24 de luni (0% față de 3,5%; diferență-3,5%; IC 95% -5,9% până la -1,1%; P = 0,004) decât cei 276 de pacienți care au încetat să ia Plavix .

De asemenea, utilizarea Plavix la un an a fost predictivă a ratei mai mici de deces și IM la 24 luni-0% față de 4,5%; diferență -4,5%; IC 95%, -7,1% până la -1,9% P.

Efectul protector al Plavix a fost raportat și de o echipă de cercetători elvețieni care a raportat rezultatele studiului BASKET LATE. În acel studiu din lumea reală, moartea cardiacă și IM au crescut atunci când Plavix a fost întrerupt la șapte până la 18 luni după o procedură de stent și, din nou, creșterea a fost mai mare – o creștere cu 4,9% a decesului sau a IM pentru stentele care eliberează medicamente, comparativ cu 1,3% pentru stenturi metalice.

Confirmarea autopsiei

Herman Gold, MD, profesor asociat la Harvard Medical School, a spus că studiile de autopsie susțin teoria vindecării întârziate și a endoteliazării slabe.

Dr. Gold a examinat 484 de exemplare coronare umane stentate la autopsie, inclusiv 40 de coronare cu stenturi care eluează droguri.

El a spus că paisprezece din cele 40 de specimene de stent cu eluare de droguri aveau dovezi ale trombozei stentului tardiv. El a spus că suporturile neacoperite și malapoziția – un termen care descrie un stent care nu reușește să se extindă complet, care lasă goluri între suprafața stentului și peretele arterial – au fost asociate cu un risc crescut de tromboză.

Ghidul actual de la Colegiul American de Cardiologie / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography and Interventions a recomandat minimum trei luni de terapie antiplachetară duală pentru stenturile Cypher, șase luni pentru Taxus, dar a adăugat că 12 luni de Plavix a fost optimul pentru pacienții care nu au avut un risc excesiv de sângerare.

Planul de 12 luni

La 11 ianuarie, SCAI a emis o alertă clinică asupra stenturilor de eluare a medicamentelor și a trombozei tardive, care a redistribuit recomandarea orientării și a adăugat sugestia că la pacienți "cu un risc mai mare decât media de tromboză stent târzie – de exemplu, cei cu diabet zaharat – medicii ar trebui să ia în considerare nu numai continuarea medicației anticlottante duale mai mult de 12 luni, ci și testarea capacității de reacție la aceste medicamente și ajustarea dozelor după cum este necesar."

Între timp, AHA a lucrat cu o serie de alte organizații disparate – inclusiv grupuri precum American Dental Association și American College of Physicians – precum și organizații de cardiologie pentru a redacta o declarație privind terapia antiplachetară dublă și stenturile de eluare a medicamentelor. .

Detaliile acestei declarații nu vor fi publicate până pe 16 ianuarie, dar cei familiarizați cu limbajul au declarat că declarația va sublinia necesitatea de a adera la 12 luni de Plavix chiar și pentru pacienții cu boală necomplicată, cu un singur vas.

O teorie alternativă

Dar, deși datele sugerează că utilizarea Plavix poate fi un factor cheie în determinarea riscului de tromboză stent, probabil că nu este singură.

Un alt factor care poate contribui poate fi efectul stenturilor care eluează medicamente asupra funcției colaterale.

Cercetătorii de la Spitalul Universitar din Berna din Elveția susțin că stenturile care eluează medicamente afectează funcția colaterală. La șase luni de la implantarea stenturilor coronariene, pacienții cărora li s-au administrat stenturi care eluează medicamente au avut cu 30% până la 40% mai puține funcții colaterale decât pacienții tratați cu stenturi metalice goale.

Indicele fluxului de garanție a fost în medie de 0,154 +/- 0,097 la pacienții cu stent care eluează medicamente față de 0,224 +/- 0,142 în rândul pacienților tratați cu dispozitive metalice goale (P = 0,0049), Christian Seiler, MD, și colegii au raportat în numărul din 2 ianuarie. al Jurnalului Colegiului American de Cardiologie.

Ca rezultat, 50 din 60 de pacienți tratați cu stenturi de eluare a medicamentului au avut colaterale care au fost insuficiente pentru a preveni ischemia în timpul ocluziei, comparativ cu 33 din 60 de pacienți care au primit dispozitive metalice goale (P = 0,001).

"Având în vedere efectul salvator al colateralilor bine crescuți, un impact clinic potențial al acestei descoperiri este că, în prezența trombozei stentului, dimensiunea infarctului miocardic și, prin urmare, mortalitatea poate fi mai mare în stentele cu eluare a medicamentelor decât la pacienții tratați cu stent din metal gol. ," Dr. Seiler și colegii au scris.

Au concluzionat că rezultatele studiului au sugerat "un alt risc clinic în afară de cel al evenimentelor clinice mai frecvente din cauza disfuncției endoteliale și a deficitului de celule progenitoare endoteliale."

Mai mult, dacă apare tromboza stent, ar putea lipsa unei funcții colaterale adecvate "face tromboza mai periculoasă (adică înrăutățește consecințele ocluziei coronare bruste prin creșterea mortalității)."

Pentru a susține această concluzie, dr. Seiler a citat studii publicate în care mortalitatea la șase luni după tromboză stent la pacienții cu stenturi metalice goale a variat de la 11% la 21%, în timp ce mortalitatea după tromboză stent cu eluare de droguri a variat de la 29% la 45 %.

Ambele teorii sunt doar asta – teorii – pentru că sunt necesare mai multe cercetări, inclusiv o tehnologie de imagistică mai bună, care să le permită cercetătorilor să vadă stenturile in vivo, pentru a confirma adevăratul mecanism din spatele trombozei stent.

Următorul: Ce ne rezervă viitorul pentru stenturile de eluare a drogurilor?

Acest articol este o colaborare între MedPage Today și:

Stentingul carotidian și endarterectomia au scăzut în popularitate în populația Medicare, în timp ce riscurile și ratele de supraviețuire s-au îmbunătățit.

Analiza Medicare contra cost pentru serviciu din 1999 până în 2014 a arătat că endarterectomia carotidă a scăzut constant de la o rată națională de 298 la 100.000 de ani beneficiari în 1999-2000 la 128 în 2013-2014 (Jurnalul Asociației Medicale Americane.

Pentru stentingul carotidian, rata pentru 100.000 de ani beneficiari a înregistrat o creștere inițială de la 40 în 1999-2000 la 75 în 2005-2006 ("probabil din cauza extinderii rambursării Medicare și a publicării rezultatelor studiilor clinice"), dar apoi a scăzut la 38 până în 2014 (ambele P

"Reducerea generală a revascularizării sugerează că disponibilitatea stentingului arterei carotide nu este exclusiv responsabilă pentru scăderea endarterectomiei carotide," Judith Lichtman, dr., De la Școala Yale de Sănătate Publică din New Haven, Conn., Și colegii au scris.

În ceea ce privește ce ar putea fi alți factori, aceștia au indicat o mai bună gestionare clinică a factorilor de risc vascular care ar reduce povara aterosclerozei și, astfel, prevalența stenozei carotide care justifică revascularizarea. De asemenea, acoperirea Medicare pentru stenting s-a schimbat în 2005 pentru a rambursa procedurile pentru urotrin comentarii pacienții simptomatici cu stenoză de 70% sau mai mare, care prezentau un risc crescut de a suferi endarterectomie carotidă.

Mai mult, rezultatele studiilor randomizate care au apărut în perioada 2008-2010 au arătat un avantaj de siguranță pentru endarterectomia carotidă, astfel încât "ghidurile de tratament ulterioare au favorizat endarterectomia carotidiană pentru majoritatea pacienților simptomatici și asimptomatici."

În special, în timp ce comorbiditățile cheie și factorii de risc chirurgical – hipertensiune arterială, insuficiență renală, depresie și diabet – au crescut semnificativ în populația tratată pe parcursul perioadei de studiu, împreună cu proporția pacienților simptomatici, rezultatele s-au îmbunătățit, de asemenea. Scăderile anuale ajustate au fost:

Pentru accident vascular cerebral ischemic sau deces de 30 de zile: 2,90% cu endarterectomie și 1,13% cu stentare Pentru accident vascular cerebral ischemic de 1 an: 2,17% cu endarterectomie și 1,86% cu stentare

"S-au observat îmbunătățiri suplimentare în ceea ce privește mortalitatea în spital, accidentul vascular cerebral de 30 de zile, infarctul miocardic sau decesul și mortalitatea de 30 de zile pentru toate cauzele, precum și în cadrul subgrupurilor demografice," au scris cercetătorii, deși de ce nu este clar.

Creșterea bolilor simptomatice și a comorbidităților a argumentat împotriva unei modificări a criteriilor de selecție care favorizează procedurile pentru persoanele cu risc mai scăzut de rezultate adverse, au remarcat ei. "Volumul mai mare de cazuri a fost asociat cu rezultate postprocedurale îmbunătățite, dar a existat o scădere a numărului mediu de proceduri efectuate la spitale în perioada de studiu."

Dezvăluiri

Studiul a fost finanțat prin subvenții de la Institutul Național pentru Tulburări Neurologice și AVC și Institutul Național pentru Inimă, Plămân și Sânge.

Lichtman nu a dezvăluit nicio relație relevantă cu industria.

By |2021-01-23T09:45:23+01:00June 25th, 2020|blog|
Call Now ButtonCall Taxi Now
This website uses cookies and third party services. Ok